Suçlama Kültüründen Ýnsaf Kültürüne

 Keith Ramstead, Yeni Zelanda’ya yerleþmiþ Ýngiliz kalp ve göðüs cerrahýydý. Yeni Zelanda'da kalp cerrahý olarak çalýþýrken ameliyat ettiði hastalardan üçü ameliyat esnasýnda veya hemen sonrasýnda  öldü.  Keith Ramstead, cinayetle suçlandý. Bu suçlamadan bir süre önce meslektaþlarýndan bir baþka doktor yazdýðý bir raporda Ramstead’in ameliyatlarýný incelediðini ve 7 ameliyatta  ciddi hatalar yaptýðýný tesbit ettiðini belirtmiþti. Bu rapor da mahkemeye gitti. Bunun üzerine cerrah Ramstead, cinayet suçuyla yargýlanmaya baþlandý.

Bu olayý incelediðimizde Ramstead’in çalýþma ortamýnýn “suçlama kültürü” ile beslenen bir ortam olmayýp, “insaf kültürü” diye Türkçeye çevirebileceðimiz “Just Culture”  ortamý olmasý halinde aslýnda bu 3 cinayetin iþlenmesinin önlenmiþ olabileceði sonucuna varabiliriz. Þöyle ki:

Ramstead, 7 ameliyatýnda ciddi hatalar yapmýþtýr. Bu hatalarý bir meslektaþý fark ettiði için bilebiliyoruz. Ama meslektaþlarýnýn fark etmediði pek çok baþka hatalar da yapmýþ olmalýdýr.  Peki Ramstead bu hatalarýndan hiç kimseye bahsetmiþ midir?

Eðer Ramstead bu hatalarýndan çevresindeki meslektaþlarýna bahsetmiþ olsaydý  acaba ortak destek ve çözüm anlayýþýyla 3 cinayetin iþlenmesi önlenebilir miydi? Günümüzde yeni yaygýnlaþmaya baþlayan “Ýnsaf Kültürü” (Just Culture) bu sorunun cevabýný “evet, önlenebilirdi” þeklinde veriyor.

Hakkaniyet (Ýnsaf) kültürü; aslýnda suç iþleyenleri cezadan kurtarmayý veya suça cezai muafiyet saðlamayý deðil; insanlarýn suça giden yolda yaptýklarý ilk hatalarý anlatmaktan korkmamalarýný saðlayan bir çevre oluþturup, bu yolla nihai olarak suçun veya kazaya neden olacak davranýþlarýn engellenmesini amaçlýyor.

Günümüzde denizcilik sektörü de dahil olmak üzere kazalardan sonra yapýlan uygulamalar çoklukla “suçlama kültürü” (Blame Culture) çerçevesinde  karþýmýza çýkmaktadýr. Bu kültürde her koyun kendi bacaðýndan asýlýr anlayýþý hâkimdir. Kazadan sonra da doðal olarak eðer gemi söz konusuysa kaptan veya zabiti sorumlu tutulmaktadýr. Eðer kanunen ceza uygulanmasý gerektiren sonuç ortaya çýkaran bir kaza söz konusu ise, zaten hukuksal süreç iþlemektedir. Ancak kanunen cezai müeyyide uygulanmasý gerekmeyen sadece maddi hasarla atlatýlmýþ kazalarda bile “suçlama kültürü” çerçevesinde o kazaya karýþan kaptanýn veya zabitin ertesi gün iþine son verildiði son yýllarda sýklýkla yapýlan bir uygulama olarak görülmektedir. 

Suçlama Kültürü (blame culture) kapsamýna giren bu uygulamanýn kendi içerisinde bir mantýðý yoktur diyemeyiz.  Bu mantýða göre kaza yapan kiþi cezalandýrýldýðýnda hem diðerlerine kaza yapmamalarý için gözdaðý verilmiþ olmakta; hem kaza yapan kiþi gemi veya kurumda tutulmayarak kamuoyu baskýsýndan sakýnýlabilmektedir. Kamuoyu da suçlama kültürü yoðrulduðundan sistem hata yapaný cezalandýrmayý kaçýnýlmaz sonuç olarak çoklukla dayatmakta ve ancak bu þekilde kamuoyu tatmin olmaktadýr. 

Son yýllarda kazalarý önlemeye yönelik olarak yapýlan çalýþmalarda suçlama kültürü de sorgulanmaktadýr. Sorgulamada; temel amaç olarak yukarýda anlattýðýmýz kaza sonrasý iþlemlerin daha sonraki kazalarý engellemek adýna ne derece baþarýlý olduðu irdelenmektedir. Bunu yaparken de kaza piramidi ana öðelerden birisi olarak kullanýlmaktadýr.

Kaza piramidi bizim özdeyiþ olarak bildiðimiz “kaza geliyorum demez” anlayýþýnýn pabucunu dama atan bilimsel veriler ortaya koymaktadýr. Bu verilere göre kazalar aslýnda “geliyorum” demektedir.

Yazýnýn giriþinde anlattýðýmýz Cerrah Keith Ramstead olayýnda olduðu gibi, kazalar aslýnda pek çok emniyetsiz iþlem, yakýn kaza riski, kazaya yakýn durum gibi safhalarýn sonunda ortaya çýkmaktadýrlar. Ancak bizler suçlama kültürü içerisinde kazaya yakýn durumlarýn rapor edilmesini bildirilmesini teþvik eden bir ortam yaratamadýðýmýzdan aslýnda kazanýn geliyorum dediði bu safhalarý bilmemekte ve deðerlendirememekteyiz. Kazaya yakýn durum yaþayanlar veya emniyetsiz bir eylem yapanlar da bu iþi veya eylemi yakýn çalýþma arkadaþlarýna anlatýp neden oldu ve bir daha olmamasý için neler yapýlabilir sorularýna cevap aramak yerine, bu sorularýn cevabýný ya kendi kendine bulmaya çalýþmakta veya olayý kendi kendisine de unutturarak yok sayma yoluna gitmektedirler. Bu da aslýnda zamanýnda önlem alýnýrsa önlenebilecek olan kazalarýn ortaya çýkmasý þeklinde sonuçlanmaktadýr.

Kaza piramidi nedir?

Günümüzde yapýlan çalýþmalarýn ortaya koyduðuna göre denizcilikte havacýlýkta veya diðer taþýmacýlýk türlerinde meydana gelen her kazanýn öncesinde kazayla sonuçlanmayan ama daha fazla sayýda kazaya yakýn durum, yine kazayla sonuçlanmayan ama çok daha fazla sayýda yüksek riskli eylemler ve emniyetsiz eylemler mutlaka yaþanmýþtýr.  Bunlar arasýndaki rakamsal iliþki konusunda deðiþik görüþler olsa da kazaya giden yolda ortaya çýkan safhalarýn bir piramit oluþturduðu konusunda artýk görüþ birliðine varýlmýþtýr.

Elbette ki her emniyetsiz veya yüksek riskli eylem kazayla sonuçlanmamaktadýr. Zaten kaza piramidi de bunu ortaya koymaktadýr. Ancak kazanýn öncesinde ayný konuda mutlaka kazaya yakýn durumlar veya emniyetsiz eylemler yaþandýðý kesindir.

Ýnsaf Kültürü (Just Culture)

Burada sorulmasý gereken kritik soru þudur: Kazalarýn önlenmesinde önemli bir etken olarak ortaya çýkan emniyetsiz eylemlerin ve kazaya yakýn durumlarýn raporlanmasý ve bunlarýn incelenerek daha sonra olmasý olasý kazalarýn önlenmesi adýna, insan faktörüne nasýl bir ortam yaratmalýyýz? Nasýl bir çalýþma ortamý yaratmalýyýz ki, bireysel hatalar rapor edilebilsin ve bu hatalar üzerine gerekli yorumlar yapýlarak daha sonra bunlardan dolayý oluþacak kazalar önlenebilsin?

Günümüzde bu konularla ilgilenenler arasýnda artýk suçlama kültürü ile bunun baþarýlamayacaðý konusunda tam bir görüþ birliði vardýr. Havacýlýk sektörü suçlama kültüründen insaflýlýk kültürüne geçmiþ bulunmaktadýr. Özellikle 1977 yýlýnda Tenerife havaalanýnda 2 jumbo jetin pistte çarpýþarak 583 yolcunun yaþamýný yitirmesi sonrasý havacýlýk sektörü bu kültür deðiþimini baþlatmýþ ve bugün pek çok havayolunda artýk suçlama kültüründen vazgeçilmiþtir.

Günümüzde denizcilik sektöründe de yavaþ yavaþ suçlama kültürünün yerini insaf kültürünün almasý yönünde geliþmiþ ülkelerde ilk adýmlar atýlmýþ ve doðal olarak zaman alacak bu süreç baþlatýlmýþtýr.

Ýnsaf kültürü, suçun affedilmesi demek deðildir. Ýnsafl kültürü adý üzerinde olduðu gibi her meslek adamýna yargýsýz infaz yapýlmasýný önleyici bir çalýþma ortamý yaratýlmasýný saðlamak anlamýna gelir. Meslek adamýndan en iyi profesyonel verim alýnmasý ancak bu þekilde mümkün olabilmektedir. Kaza yaparsam ne olur, iþimden mi olurum, patronum kýzar mý þeklinde kabahatli çocuk psikolojisi altýna girmesi  meslek adamýný "insan hatasý" yapma dolayýsýyla kazaya yakýn durum ve kazaya neden olma açýlarýndan daha zayýf hale getirmektedir. "Ýnsaf kültürü" bu bakýmdan özellikle çok sayýda kiþinin can, mal ve çevre güvenliðinden sorumlu olabilecek meslekleri yapan pilot, kaptan veya kýlavuz kaptan gibi meslek adamlarýnýn günümüzde üzerinde durmasý ve yaratýlmasý için gereken süreçleri ortak çabayla baþlatmasý gereken bir kavramý anlatmaktadýr.

Peer Support

Peki  insaf kültürü hayata geçirecek kavramlar sadece kaza sonrasý hakkaniyetli uygulama mý olmalýdýr? Hiç kimse yalnýz baþýna tek baþýna býrakýlmýþ olarak yaþamadýðýna göre, kaza yapan kiþinin çalýþma arkadaþlarýnýn tutumu ne olmalýdýr? Ýþte bu nýktada geliþmiþ toplumlarda ortaya çýkarýlan kavram; “Peer support” olarak adlandýrýlýyor.  Türkçeye “Meslektaþ Desteði” olarak çevirebileceðimiz “Peer support” kaza yapan meslek adamýný diðer meslektaþlarýnýn ayrýþtýrmamasý, izole etmemesi ve onu manevi baský altýna almamasý gibi bir dizi yaklaþýmý öngörüyor.  Peer support, insaf kültürünün vazgeçilmez bir öðesi olarak karþýmýza çýkýyor. Meslek adamlarý bu desteði hissettikleri bir ortamda çalýþtýklarýnda yaþadýklarý kazaya yakýn durumlarý, riskli olaylarý veya bizzat kendi yaptýklarý operasyonel hatalarý kendi meslektaþlarýyla paylaþma ve tartýþma konusunda kendilerini daha rahat hissediyorlar. Bunun sonucunda oluþan ortamda kazaya giden yoldaki safhalar daha iyi irdelenebiliyor, kazaya yakýn durumlar azaltýlarak nihai sonuç olan kaza riskinin azaltýlmasý ve ortadan kaldýrýlmasý da mümkün olabiliyor.

Sonuç

Günümüzde kazalarý azaltmanýn yolu olarak suçlama kültürünün ortadan kaldýrýlarak yerine suçlamayý esas almayan insaf kültürünün yerleþtirilmesi ön plana çýkmýþtýr.  Ýnsaf Kültürü göreceli olarak yeni bir kavramdýr ve denizcilik sektöründe henüz pek bilinmemektedir. Ancak denizcilikte ileri ülkeler bu konuyu konuþmaya baþlamýþlardýr.

Ýnsaf kültürünün asýl gerekçesi þudur: kaza yapan meslek adamýný ertesi gün kapýnýn önüne koymak belki insanlarý rahatlatmakta ancak daha sonra meydana gelebilecek kazalarý önleme adýna kesinlikle olumsuz etki yapmaktadýr. Bu þekilde insaf kültürü oluþmadýðý gibi "peer support" ortamý da geliþemediðinden çalýþma alaný (domain) kaza riskine daha açýk hale gelmektedir. Ayrýca; kaza yapan kaptanýn veya hata yapan gemiadamýnýn kapýnýn önüne konmasý, mevcut çalýþanlar üzerinde de olumsuz baský oluþturduðundan kazaya yakýn durumlarýn veya riskli eylemlerin rapor edilmesi söz konusu olmadýðý gibi meslektaþlar arasýnda da paylaþýlmasýna olanak vermeyen bir ortam oluþturmaktadýr. Böyle bir ortamýn daha sonra meydana gelecek kazalarýn önlenmesinde avantaj saðlamayacaðý açýktýr.

Günümüzde artýk kazalarýn incelenmesine dayanan geleneksel yaklaþým bize kazalarýn önlenmesi için oluþmalarýnda  en önemli etken olan insan faktörünü incelemek adýna yeterli veriyi saðlayamamaktadýr.  Onun yerine çalýþma ortamýnýn günlük rutini içerisinde oluþan olaylarýn kazayla sonuçlanmasalar bile insaf kültürü çerçevesinde oluþmuþ bir ortamda paylaþýlarak irdelenmesi ve böylelikle kazaya giden yolda kilometre taþlarýnýn temizlenmesi deniz taþýmacýlýðýnýn daha güvenli haale getirilmesi ve riklerin en aza indirilmesi yolunda  günümüzde en kabul edilen yöntem olarak ortaya çýkmaktadýr.